companylogo
  • Home

Afsprakenformulier

Uw gegevens
Voorletters(*)
De voorletters van de patiënt a.u.b.

Geboortenaam(*)
De geboortenaam van de patiënt a.u.b.

Partnernaam
De geboortenaam van de patiënt a.u.b.

Geboortedatum(*)
/ / Ongeldige invoer

Postadres + nr(*)
De geboortenaam van de patiënt a.u.b.

Postcode(*)
De geboortenaam van de patiënt a.u.b.

Plaats(*)
De geboortenaam van de patiënt a.u.b.

Telefoonnummer(*)
Gelieve uw telefoonnummer invullen

E-mail(*)
Invalid email address.

 
Waarvoor wilt u een afspraak maken? Eventuele opmerkingen kunt u hier ook kwijt.
(*)
Ongeldige invoer

In welk ziekenhuis wilt u een afspraak?
Locatie(*)

Kies een locatie a.u.b.

Zijn uw gegevens bekend bij dit ziekenhuis of heeft u hier wellicht eerder een afspraak gehad (dit kan ook op een andere afdeling zijn geweest)?
(*)

Kies een locatie a.u.b.

Gewenste afspraakdatum
U dient een datum selecteren in de kalender vanaf 14 dagen na vandaag tot maximaal 90 dagen na vandaag.
Met de en kunt u bladeren in de kalender. De beschikbare data zijn blauw van kleur.
Gewenste datum(*)

Ongeldige invoer


Dit is de laatste pagina. Heeft u alle informatie juist ingevuld? U kunt het formulier desgewenst doorbladeren met de knoppen 'Vorige' en 'Volgende >'
Voor verzenden kunt u de blauwe knop 'Verstuur' gebruiken.
Vergeet niet eerst de 4 cijfers over te nemen in het onderstaande venster.
Ongeldige invoer

Locatie Deventer

Deventer Ziekenhuis

Bezoekadres
N. Bolkesteinlaan 75
7416 SE Deventer

Correspondentieadres
Postbus 5001
7400 GC Deventer

Telefoon
0570 53 50 75

E-mail
deventer@mka-chirurgen.nl

Bereikbaarheid
Ma. t/m vrij.: 08:00 - 17:00 uur

 

Locatie Rijssen

Medisch Centrum Rijssen

Bezoekadres
Wijnand Zeeuwstraat 26
7462 DE Rijssen

Correspondentieadres
Postbus 5001
7400 GC Deventer

Telefoon
0570 53 50 75

E-mail
rijssen@mka-chirurgen.nl

Bereikbaarheid
Ma. t/m vrij.: 08:00 - 17:00 uur

 

Locatie Zutphen

Gelre Ziekenhuizen

Bezoekadres
Den Elterweg 77
7207 AE Zutphen

Correspondentieadres
Postbus 9020
7200 GZ Zutphen

Telefoon
0575 59 28 22

E-mail
zutphen@mka-chirurgen.nl

Bereikbaarheid
Ma. t/m vrij.: 08:30 - 16:30 uur

 

Aangesloten bij

lid IAOMS
lid NVOI
lid VMKA
lid NVTS